‫دليل الرصد والتوثيق لآللية الوق ائية الوطنية للتعذيب وغيره من ضروب المعاملة أو العقوبة الق اسية أو الالإنسانية أو المهينة‬ ‫الملحـق رقــم (‪)4‬‬ ‫نموذج تقرير واقعة تعذيب أو إساءة معاملة أو عقوبة قاسية‬ ‫بيانات الضحية‬ ‫االسم األول‪ -----------:‬اسم االب‪ -----------:‬اسم الجد‪ -----------:‬اللقب‪------:‬‬ ‫‪--------‬‬‫ذكر‬ ‫أنثى‬ ‫بال‬ ‫حدث‬ ‫الجنسية‪-------------------------------- :‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪ ---------/------/------ :‬يوم‪ /‬شهر‪ /‬سنة‬ ‫المكان‪------------:‬‬ ‫‪-‬‬‫الحالة االجتماعية‪----------------------- :‬‬ ‫التعليم والمهنة‪------------------------------------------------ ------ :‬‬ ‫‪---------------‬‬‫مكان االحتجاز‪ ------------------ :‬سببه‪-----------------:‬‬ ‫مدته‪------- :‬‬ ‫‪-------‬‬‫الوقائع‬ ‫تاريخ ومكان ووقت وقوع التعذيب‪ ---------/------/------ :‬يوم‪ /‬شهر‪ /‬سنة‬ ‫‪87‬‬