‫دليل الرصد والتوثيق لآللية الوق ائية الوطنية للتعذيب وغيره من ضروب المعاملة أو العقوبة الق اسية أو الالإنسانية أو المهينة‬ ‫الملحـق رقــم (‪)3‬‬ ‫الشاهد رقم (‪)...‬قائمة بالمحتجزين في مكان االحتجاز الذين أجريت مقابالت شخصية معهم‬ ‫االسم األول‪ -----------:‬اسم االب‪ ----------- :‬اسم الجد‪ ----------- :‬اللقب‪---:‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪ -----/-----/----- :‬يوم‪ /‬شهر‪ /‬سنة‬ ‫المكان‪-------------:‬‬ ‫تاريخ اإلدالء بالشهادة تاريخ اإلدالء بالشهادة‬ ‫الشهادة‪:‬‬ ‫‪-----------------------------------------------------------‬‬‫‪------------------------------------------------------------‬‬‫‪------------------------------------------------------------‬‬‫‪------------------------------------------------------------‬‬‫‪------------------------------------------------------------‬‬‫‪------------------------------------------------------------‬‬‫‪-------------------------------------------‬التوقيع‪------------- :‬‬ ‫‪86‬‬