‫دليل الرصد والتوثيق لآللية الوق ائية الوطنية للتعذيب وغيره من ضروب المعاملة أو العقوبة الق اسية أو الالإنسانية أو المهينة‬ ‫غير ذلك(حدد)‪-------------------------------------------- :‬‬ ‫‪-------------------------‬‬ ‫األدوات المستخدمة في التعذيب‬ ‫‪--------------------------------------------------- .1‬‬ ‫‪-----------------‬‬ ‫‪--------------------------------------------------- .2‬‬ ‫‪-----------------‬‬ ‫عدد مرات حصول التعذيب(‬ ‫)‬ ‫تاريخ ومكان ووقت وقوع التعذيب‪ ---------/------/------ :‬يوم‪ /‬شهر‪ /‬سنة‬ ���الوقت‪-----------:‬‬ ‫المكان‪-------------:‬‬ ‫‪--‬‬ ‫عدد االشخاا المسؤولين عن التعذيب(‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫)‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10-6‬‬ ‫هل يمكن للمجني عليه تحديد هوية أي من مرتكبي االنتهاك؟ نعم‬ ‫‪15-11‬‬ ‫‪16‬‬ ‫ال‬ ‫هوية مرتكبي التعذيب‬ ‫االسم‪ /‬اللقب‪ :‬أو أي تسمية أخررى‪---------------------------------------- :‬‬ ‫‪-----------------‬‬‫أوصافه‪-------------------------------------------------------- :‬‬ ‫‪--------------------------‬‬ ‫‪89‬‬