‫__________________________________________________________________‬ ‫التاريخ ‪.............. .............. :‬‬ ‫الرقػـ ‪.................... :‬‬ ‫التاريخ ‪.................... :‬‬ ‫الموافؽ ‪................... :‬‬ ‫سند تعيد مع كفالة صادرة بموجب المادة الثالثة من قانون منع الجرائم‬ ‫رقـم (‪ )7‬لسنة ‪1954‬م‬ ‫بمػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػا أنػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػي أنػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػا ‪ ...............................................................‬م ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػف سػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػكاف‬ ‫‪ ....................................‬قػػد كفمػػت بإعطػػات تعيػػد بمبمػػع ‪ .........................‬دينػػار لمػػدة سػػنة‪ ،‬لػػذلؾ فػػإني‬ ‫أتعيد بحسف سيرتي والمحافظة عمى األمف واالمتناع عف القياـ بأية أفعاؿ مػف فػأنيا تكػػدير صػفوة الطمأنينػة العامػة طيمػة المػدة‬ ‫المذكورة‪.‬‬ ‫واذا تخمفت عف ذلؾ فإنني اتعيد بأف ادفع لمحكومة مبمغا وقدره ‪ ..................................................‬دينار‪.‬‬ ‫تحري اًر في اليوـ ‪ ............................‬مف فير ‪ ..........................‬سنة ‪........................‬‬ ‫التوقيع‬ ‫أن ػػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػا ‪ /‬نحػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػف ‪ ..................................................................‬نكفػ ػػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػؿ المػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػ ػػدعو‬ ‫‪ ............................‬المذكػور‪.‬‬ ‫آنفا باف يمتزـ بالسػيرة الحسػنة واف يحػافظ عمػى األمػف واف يمتنػع عػف القيػاـ بأيػة أفعػاؿ مػف فػأنيا تكػدير صػفو الطمأنينػة العامػة‬ ‫طيمة المدة المذكورة واف تخمؼ عف ذلؾ نتعيد متضامنيف ومنفرديف باف ندفع لخزينة الحكومة مبمغ وقدره ‪....................‬‬ ‫‪ ....................‬دينار‪.‬‬ ‫تحري اًر في اليوـ ‪ ......................‬مف فير ‪ .......................‬سنة ‪......................‬‬ ‫التوقيع ‪.......................... :‬‬ ‫الرقـ الوطني ‪.......................... :‬‬ ‫رقـ الياتؼ ‪.......................... :‬‬ ‫مكاف اإلقامة ‪.......................... :‬‬